皆さんこんにちは！
自動車での燃料切れは、最近では滅多に起こることはありません。燃料系が故障してい
ない限り警報灯や燃料系によってドライバーに正確にその状況を知らせてくれます。
それは、航空機でも同じことです。ハイテクの航空機ですが、意外にも燃料切れの事故
は数多く報告されています。
事故はなぜ起こったのでしょうか？そしてのの根底にあるものとは？
燃料切れで墜落
エア ティンディ DHC-6-300 ツイン オッターは、カナダの「マススキーグ」と呼ばれる水っぽい泥炭沼に着陸しました。 クレジット: カナダ運輸安全委員会
商業飛行で起きている
自家用航空機では燃料切れ事故がよくあることです。商業的な専門的な飛行では、燃料切
れに陥ることはありません。NTSB データベースには 669 件の燃料切れが原因の事象が
記録されていますが、そのうちパート 135（旅客座席構成が 30 席以下、最大積載量が
7500 ポンド（3400kg）の航空機、または回転翼航空機を使った有償フライト）で発生
したのは 10 件のみです。
専門家による燃料管理が改善される重要な理由の 1 つは、チェックリストの使用です。
チェックリストはパート 91 （自家用操縦）のオペレーションで利用できますが、
パート 135 のオペレーションでは必須です。
したがって、専門的に飛行する航空機が燃料切れになる理由を知ることは注目に値し、
やや驚くべきことです。最近のパート 135 の燃料切れイベントの多くは、自分の燃料供
給量を増やす能力を過信していた、非常に高い勤務歴を持つ高齢のパイロットによって
引き起こされました。彼らは燃料がどれだけあるかを知っていたので、とにかく出発し
ました。このような状況では、どんなチェックリストもパイロットを助けることはでき
ません。
さらによくあるのは、パイロットが飛行準備を急ぎ、チェックリストを使用して燃料搭
載量を確認する必要があるにもかかわらず、チェックリストを使用しなかったケース
です。通常、彼らは通常のチェックリストの使用をやめることを決めただけです。
なぜよく知っているはずのパイロットがチェックリストの使用をやめてしまうのでしょ
うか? 2021年にカナダで起きた事故がその典型的な例を紹介します。
チェックリストをやっていない？！
エア ティンディ TIN223 便は、2021 年 11 月 1 日、山岳夏時間の 17 時 48 分に
イエローナイフ空港 (CYZF) を出発しました。パイロット 2 名と乗客 3 名が搭乗し、
VFR 飛行はカナダ航空規則 (CAR) パート 703（商業運航）航空に基づいて実施さ
れました。
飛行機はデ・ハビランド DHC-6-300 ツイン オッターで、C-GNPS として登録され
ていました。目的地は196nm離れたフォートシンプソン空港（CYFS）でした。飛行
に予定されていた燃料は 2,500 ポンドでした。
出発時に搭載されていた燃料は533ポンド。飛行機が着陸した後も燃料トラックは
現れず、パイロット2名がターミナルに入りました。彼らが戻ってきたとき、機長は
古い燃料票がドアポケットに押し込まれていることに気づき、それが次のフライトの
ものだと思いました。そのまま、彼は伝票をチェックしませんでした。17時50分、
燃料トラックの運転手がエア・ティンディのフライトコーディネーターに電話して、
その便に燃料が必要かどうか尋ねた。コーディネーターは彼に、飛行機はすでに出発
したと言いました。
出発から25分後には燃料残量低下警告灯が点灯するはずだった。当時はまだ60ガロン
ありました。船内には巡航出力でさらに 40 分間飛行できる量の燃料が搭載されてい
ます。しかし、パイロットは 38 分後の 18 時 26 分まで燃料低下ランプに気づきませ
んでした。離陸後。彼らは最寄りの空港、フォート プロビデンス飛行場 (CYJP) へ目的
地を変更しました。彼らは左側のエンジンを停止し、燃料を節約するためにプロペラを
止め、ゆっくりと降下を始めた。18時43分、CYJPから11海里、高度3,300フィートを
通過、右エンジンが停止しました。機長は平坦なエリアを選択し、空港からわずか6.7
海里の地点に18時51分に不時着陸しました。
彼らが着陸した地域は、カナダで「マススキーグ」と呼ばれる、冷たく水の多い泥炭湿
地でした。飛行機への損傷は、機首隔壁、前脚、機首外板および機首構造に限定されて
いました。当初は怪我はありませんでしたが、救出される前に全員が低体温症になって
いました。
エア ティンディには、コックピットと客室の準備チェックに加えて、14 の通常のチェ
ックリストがありました。そのうちの 3 つ (出発前、タクシー、クルーズのチェックリ
スト) では、燃料量の確認が必要でした。出発前チェックリストでは、機長が乗客と話す
ために自分のチェックリストを中断し、燃料項目を飛ばしました。彼はタクシーのチェッ
クリストを一人で、黙って記憶に頼って実行しましたが、またもや給油を怠っていました。
副操縦士（FO）は彼にアドバイスしませんでした。副操縦士は、リストを使用せずに、
黙ってクルーズチェックリストを実行したのです。
カナダ運輸安全委員会（TSB）の上級調査官は、パイロット2名がチェックリストを適切
に使用できなかったことについて、主に2つの説明を行いました。
1 つ目は、彼が「適応」と呼んだ非公式の独自の手順でした。パイロットは、脅威に焦点
を当てるのではなく、目標の達成に焦点を当て、生産性を高めるために境界線を実験する
場合があります。よりリスクの高い行動をとり、何の影響もない場合、彼らはリスクに
慣れてしまいます。
調査員は、会社の上級機長の何人かが、チェックリストを暗記するという危険な習慣を
身につけており、これが彼らにとって日常的になっていたことを発見しました。
2 番目の説明は、グループの力学と影響力でした。人は、自分が他人からいつ影響を受け
ているかに気づいていない可能性があります。彼らは普段やらないことをするかもしれま
せん。経験、年功、性格、社会的地位、モチベーションなどに影響されます。影響力の
例としては、コンプライアンス、適合性、集団思考などが挙げられます。
副操縦士は2021年4月に採用され、事故発生時は戦線飛行に復帰して2か月しか経ってい
ませんでした。DHC-6 での彼の合計時間は 84.9 時間でした。一方、キャプテンは入社
13年目で、勤務時間は2,900時間を超えていました。訓練教官パイロットでした。
副操縦士と他の数人の新副副操縦士は、一部の上級機長がチャレンジとレスポンスのチ
ェックリストを暗黙的に、暗記して、自分たちで行う習慣を身につけていたという事実
を知っており、議論していました。彼らはこの件について何人かの訓練機長と話し合いま
したが、それに関する安全性報告書は提出されませんでした。彼らは、会社がコメントな
しでこれらの機長に小切手を渡し続けていることを知っていました。
パイロットに過失はありましたが、会社はこれを放置していました。チーフパイロット
や訓練ディレクターなどの会社の管理者は、手順の遵守を徹底する必要があります。
安全性に関する報告が届くのを座して待っているだけでは十分ではありません。経営が
順調な企業は手順に厳格です。チェックリストは手順の根幹です。それらを正しく実行
することは、常に重要な項目である必要があります。チェックリストを適切に規律すれ
ば、より良い安全記録が得られます。
規制順守に対する FAA のアプローチ
FAAの取り組み
2015年にコンプライアンス理念として立ち上げられたこのプログラムは、FAAが規制
順守を保証する方法における大きな文化的変化を表し、一般航空パイロットが安全上
の懸念に対処する上で積極的な役割を果たすことができるようになったと同局は述べ
ています。
「かつては試験的逸脱に対して強制措置が必要だったが、現在では解決のためにトレー
ニング、教育、カウンセリングというコンプライアンス措置が必要になる可能性がある」
と政府機関はこの問題の中で説明しています。「FAAは、一部の逸脱は単純なミスによっ
て引き起こされること、あるいは訓練の不足、知識の不足、スキルの低下、または手順が
正常に機能していないことが原因である可能性があることを認識しています。コンプライ
アンス対応は、問題を修正し再発を防ぐより効果的な方法です。」
コンプライアンス・プログラムによって宣言された「戦略的安全監視アプローチ」は、
FAA の飛行基準局に由来しますが、その後、航空機証明局、航空宇宙医学局、航空交通安
全監視局、航空局などの他の FAA 局でも採用されています。空港、商業宇宙輸送局、危
険物安全局、国家安全保障プログラムおよび事件対応局などもそうです。
FAAは2015年10月以来、安全上の問題の根本原因を特定し、最も効果的かつ効率的な方法
で問題を修正するために4万4000件以上のコンプライアンス措置を講じてきたと述べてい
ます。「それは、FAAが正当な場合に依然として執行措置（証明書訴訟など）に頼らないと
いう意味ではありません」と同局はアドバイスしています。「しかし、懲罰的措置よりも
協力と協力に依存した解決策への傾向が見られることは確かです。」
以下は、FAA コンプライアンス プログラムの要素の概要です。
安全のための公正な文化
安全検査官は、パイロットまたは組織の立場を理解するために誠意を持って努力するとと
もに、調査対象の問題に関する政府機関の立場も確実に伝える必要があります。彼らは、
責任を受け入れて前向きに取り組む責任と、すでに起こったことに対する罰に焦点を当て
る責任の違いを理解する必要があります。公正な安全文化の鍵は、コンプライアンス ツ
ールを使用することで効果的に対処できる危険な行為 (説明責任) と強制措置の使用が必
要な容認できない行為 (責任) との間の線引きをどこで行うかを決定できることです。
コンプライアンスの定義
コンプライアンス措置とは、規制上の問題と非規制上の問題の両方に対して、証明書所有
者ではなく飛行標準局によって行われる措置です。
規制（不遵守）問題の場合、パイロット、組織、または非認定者の不遵守が規制基準に
従う意思がある場合、およびその不遵守が強制措置の基準を満たしていない場合、不
遵守を是正するためにコンプライアンス措置が講じられます。
非規制（不適合）問題については、不適合、安全上の危険、リスク、懸念、または推奨
事項を伝えるためにコンプライアンス措置が講じられます。
FAA は、「不遵守」を法令、規制、または法令または規制に従って発行された命令に従
わないことと定義しています。規制基準からの逸脱が発生した場合、不遵守という用語
が使用されます。
「不適合」という用語は、組織が策定したリスク管理を含む組織の要件、ポリシー、手
順に準拠していないことと定義されます。これらは FAA によって非規制逸脱とみなさ
れます。
コンプライアンス活動の種類
FAA のコンプライアンス活動には、カウンセリング、教育、現場での矯正、追加のトレ
ーニング、および是正トレーニングが含まれます。
カウンセリング：書面または口頭でのカウンセリングが可能です。これは、人の理解を
明確にし、規制情報、ベストプラクティス、安全上の懸念/問題を伝えるために、不遵
守が発生しなかった場合の追加のトレーニングや教育の推奨を含め、適切な時期にいつ
でも使用できます。
教育: ベストプラクティスを共有したり、特定されたリスクの分野で追加の研究を推奨
したりするために、FAASafety.gov やその他の公的に利用可能な情報源にあるような、
安全、トレーニング、またはその他の航空教育リソースを提供または紹介する活動。
現場修正: 単純な間違いの迅速な修正、または操作が発生した場合に不適合を引き起こ
す可能性のある状態の迅速な修正であり、追加のフォローアップは必要ありません。
この修正は FAA によって監視および検証される必要があります。
追加トレーニング: 組織の承認されたトレーニング プログラム、職務に必要な別のトレー
ニング プログラム、または FAA 安全チーム (FAASTeam) の是正トレーニング プログラ
ムによる個人向けのトレーニング。
是正訓練: 安全検査官は、法定基準または規制基準への違反に対して訓練が適切な措置で
ある場合、認定パイロットに是正訓練を推奨します。
コンプライアンス行動決定プロセス (CADP)
CADP は、FAA が潜在的な問題を認識したときに開始され、安全検査官が通知要件を完了
する方法を詳しく説明します。次のステップでは、安全検査官が問題を調査、分析、評価
します。誰が関与したのか、何が起こったのか、どの規制または法的要件が遵守されてい
なかったのか、いつ、どこで問題が発生したかを特定します。
特定され検証されたデータをもとに、安全検査官は問題の根本原因分析を実施し、なぜそ
れが起こったのかを理解します。分析が完了すると、安全検査官は不適合が発生したかど
うか、および適合措置が適切かどうかを判断できます。
まとめ
信じられない燃料切れの墜落事故は、ただ単にチェックリストをし忘れただけではあり
ません。
根底には、CRM（クルー・リソース・マネージメント）という考えが実行されなかった
ことです。特に経験の浅いパイロット（副操縦士）は、上官（部長や教官など地位があ
る者）には逆らえない、または盲信してしまうことがあります。一昔前の日本の航空
業界も、CRMという考え方がありませんでした。機長は、独自のチェックリストや
マニュアルから外れた独自のやり方をしていました。そのやり方を覚えるのが新人FO
（副操縦士）の仕事でした。今で言うパワハラ、モラハラは日常茶飯事。
現在は、CRMの考えやコンプライアンスが浸透して事故は減少しています。しかし今回
の事例のようなことがまだ行われていることに驚くと共に、パイロット自身はもちろん
のこと会社の管理体制も問題となります。
最近のニュースで、ビックモーター、ダイハツ自動車の不祥事が明らかになっています。
このような悪しき企業風土も問題だと思います。
それでは今日はこの辺で・・・
またお会いできる日を楽しみにしています。
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