エア・インディア171便の事故報告書ではパイロットの不可解な行動

皆さんこんにちは！

6月12日、インド西部アーメダバードでエア・インディアの旅客機が墜落した事故で、インド

航空事故調査局は今月12日、事故原因の初期報告書を公表し、エンジン燃料を制御するスイッチが切れており機体の推力が失われたと指摘。

詳細についてはまだ解っていませんが・・・

インドの航空事故調査局は、171便の墜落事故に関する予備報告書を発表しました。

報告書によれば、航空機と乗務員は飛行に適しており、パイロットは経験豊富で、機長は同型

機での飛行時間8,596時間を含む合計15,638時間の飛行経験があり、副操縦士は同型機

での飛行時間1,128時間を含む3,403時間の飛行経験があったということです。

報告書には、エンジンの燃料遮断スイッチの技術登録が記載されています。このスイッチは

RUN（運転）からCUTOFF（カットオフ）に切り替わり、10秒間CUTOFFの状態を維持し

た後、RUN（運転）に戻ります。この時点で、エンジンコアは飛行アイドル状態以下に減速し、エンジンはほぼ推力を発揮していません。

パイロットの会話や行動に関する報告が不十分

報告書は、機内で発生した物理的な事象については何が起こったかを理解するのに十分な詳細

さで記載されていますが、パイロット間の話し合いや行動については不十分です。その理由を、報告書からの抜粋とともにご説明します。

フラップを通常の5度位置にして153ノットで通常旋回した後、報告書には次のように記されている。「航空機はUTCで約8時8分42秒に記録された最高対気速度180ノット（IAS）に達し、その直後、エンジン1とエンジン2の燃料遮断スイッチが0.1秒間隔で順次RUNからCUTOFF位置に切り替わった。エンジンN1とN2への燃料供給が遮断されたため、エンジンN1とN2の値は離陸時の値から減少し始めた。コックピットの音声録音には、パイロットの一人がもう一人のパイロットになぜ遮断したのか尋ねる声が聞こえる。もう一人のパイロットは、遮断していないと答えた。」
EAFR (完全な前方データおよび音声フライトレコーダー)のデータによれば、両方のエンジンの N2 値が最小アイドル速度を下回り、RAT 油圧ポンプが UTC 08:08:47 頃に油圧を供給し始めました。EAFR によれば、エンジン 1 の燃料遮断スイッチは UTC 08:08:52 頃に CUTOFF から RUN に移行しました。APU 吸気ドアは、APU 自動起動ロジックと一致して、UTC 08:08:54 頃に開き始めました。その後、UTC 08:08:56 に、エンジン 2 の燃料遮断スイッチも CUTOFF から RUN に移行しました。航空機の飛行中に燃料制御スイッチが CUTOFF から RUN に移動されると、各エンジンの全権限デュアルエンジン制御 (FADEC) が、点火および燃料導入の再点火および推力回復シーケンスを自動的に管理します。
両エンジンともEGTの上昇が観測され、再点火を示唆していました。エンジン1のコア減速は停止し、反転して回復に向かいました。エンジン2は再点火は可能でしたが、コア速度の減速を止めることができず、コア速度の加速と回復を高めるために燃料を繰り返し再投入しました。
UTC 8時9分5秒頃、パイロットの一人が「MAYDAY MAYDAY MAYDAY」と送信しました。管制官はコールサインを尋ねましたが、応答はありませんでした。しかし、管制官は航空機が空港境界外に墜落するのを確認し、緊急対応を要請しました。EAFRの記録はUTC 8時9分11秒に停止しました。

上記は予備報告書の重要な部分です。

報告書に記載されている情報と、報告書に記載されているはずなのに記載されていない事項についての私のコメントは次のとおりです。

離陸中は、UTC 8時8分42秒頃の「GEAR UP」の指示と実行まで、すべて正常でした。その後、燃料遮断スイッチがRUNからCUTOFFに切り替わりました。スイッチはリフトガードで保護されており、誤って両方のスイッチがガードを飛び越えてCUTOFFに切り替わることはないため、これはおそらく人による操作です。報告書には、燃料システム内部で発生した可能性についての記述はありません。実際、パイロットの一人がもう一人のパイロットに「なぜカットオフしたのですか？」と尋ねています。つまり、パイロットはスイッチの動作か位置を目撃していたということです。
「コックピットの音声記録には、パイロットの一人がもう一人のパイロットになぜカットオフしたのか尋ねる声が聞こえる。もう一人のパイロットは、カットオフしていないと答えた。」 という情報は、突如として曖昧になり、報告書の情報基準としては不十分です。なぜ、質問したパイロット、または応答したパイロットが特定されていないのでしょうか（機長がパイロット・モニタリング（PM）なのか、それとも副操縦士がパイロット・フライト（PF）なのか）。
なぜこの会話の後、パイロットのその後の会話や行動は描写されていないのでしょうか？スイッチをCUTOFFにすることは、機体と搭乗者全員を危険にさらす重大な行為です。離陸中にこのエリアで手の動きが見られなかったため、ミスである可能性は低いでしょう。
なぜ1番エンジンのスイッチをRUNにするのに 10秒もかかるのに、2番エンジンのスイッチをRUNにするのに14秒もかかるのでしょうか？どちらも5秒以内にRUNにできたはずです！私としては、これはスイッチがCUTOFFに切り替わった後のパイロットのインタラクションに問題があったことを示しているように思いますが、それに関する情報は全く得られていません。

報告書の冒頭で、燃料遮断スイッチを、偶発的な動作に対してより堅牢な保護機能を備えたも

のに更新するという勧告について軽く触れられています。787の標準スイッチは、保護された

位置からスイッチを持ち上げなければ動かすことができないため、私はこの部分にあまり価値を感じません。