NTSB、パート135の安全性に関する主な懸念事項を調査

飛行機

皆さんこんにちは!

航空機事故はおおよそ100年前から比べると、大幅に減少しています。理由は技術の発達と

パイロットのトレーニングの進歩によるものです。

しかし、ゼロにはなりません。NTSB(米国国家運輸安全委員会)は新たな対策を。

NTSB、パート135の安全性に関する主な懸念事項を調査

安全委員会はパート135で認定ディスパッチャーの設置を推進

NTSBが政府航空機に搭乗

NTSB が Part 135 チャーター運航者に長年推奨している事項の 1 つは、飛行データ監視プログラムを実装することです。

NTSB は最近発表した航空特別調査報告書 (AIR-24-03) で、Part 135 の安全性に関する

いくつかの問題を強調しました。この報告書では、12 年間 (2010 年から 2022 年) にわたる

116 件の死亡事故と 460 件の非死亡事故の調査結果が明らかにされています。これらの調査

結果の結果、Part 135 の運航者にとって大きな変化につながる可能性のある新たな一連の

安全性推奨事項が作成されました。

7 月の報告書で特定された安全上の問題には、運航管理と飛行位置の不備、単発エンジン機の

重量とバランスに関する懸念、スケーラブルな安全管理システム (SMS) などの組織的リスク

管理戦略の導入の重要性、飛行データ監視 (FDM) プログラムの使用などが含まれています。

さらに、報告書では、パート 135 証明書保有者の飛行活動データの収集を改善する必要があ

ることも特定されています。

長年にわたり、NTSB は FAA への勧告に不満を抱いてきました。いくつかは実行されました

が、その他の多くは無視されました。安全委員会は、この報告書の発行に続いて、FAA に対

して 3 つの新しい勧告を発行し、2 つの既存の勧告を繰り返しました。

新しい推奨事項には、ほぼすべての Part 135 オペレーターに認定ディスパッチャーを使用す

ることで運用管理を改善すること、単発エンジン航空機に対する新しい重量とバランスの要件

および Part 135 認定保有者の飛行活動に関連するデータ収集方法の改善が含まれています。

以前の推奨事項には、プロアクティブな SMS および FDM プログラムを実装することで組織

のリスク管理を強化することが含まれています。

報告書によると、「歴史的に、パート135運航の事故率は年ごとに変動しているが、FAAの

最高レベルの規制と監督の対象となるパート121の商業航空運航の事故率よりも高いままである。」

NTSBによると、報告書とその後の勧告の目標の1つは、運航者のサービス提供能力を妨げる

ことなく、パート135とパート121の運航間の事故率の差を埋めることです。

認定ディスパッチャー

NTSB の勧告は、パート 135 のすべての運航者 (単独操縦者および単独 PIC の運航者を除

く) に、飛行の安全性と運航管理について PIC と共同責任を負う認定ディスパッチャーの使用

を義務付けることです。

オンデマンド チャーター、ヘリコプター航空救急 (HAA)、定期通勤、航空ツアーのオペレー

ターは現在、さまざまな飛行支援業務を行う人員を雇用しています。フライト フォロワー、

フライト モニター、フライト コーディネーター、運用制御エージェントまたはスペシャリス

ト、フライト ロケーター、フライト スケジューラーなどの用語や役職が一般的に使用されて

いますが、これらの個人はいずれも FAA 発行のディスパッチャー証明書を保持する必要はな

く、その職務は現在の Part 135 規制では定義されていません。

対照的に、パート 121 の国内および国外の運航者は、飛行の安全性と運航管理について機長

と共同責任を負い、燃料計画や天候などの飛行前計画、飛行のディスパッチ、リリース、キャ

ンセルの決定、およびアクティブな飛行監視などの責任を負っている認定ディスパッチャーを

使用します。

ディスパッチャーの認定には、承認されたトレーニング コースの修了と、知識および実技テス

トの合格点が必要です。さらに、定期的なトレーニングと能力チェックがあります。認定ディ

スパッチャーは、安全でない方法で業務を遂行した場合に認定が停止または取り消される可能

性があるため、本質的に業務遂行に対する責任がより重くなります。

グランドビュー・アビエーションの元社長ジェシー・ナオール氏は、チャーター便の運航には

資格を持ったディスパッチャーの配置を義務付けるというNTSBの勧告に賛成していますが、

業界内にはうまく機能する代替案やベストプラクティスがあると感じています。ただし、それ

らは成文化される必要があると彼女は強調している。

「業界として、私たちはフライトクルーを旅行に送り続け、彼らに運用上の監視を一切させな

いわけにはいきません」と、The VIP Seat ポッドキャストのホストであるナオール氏は言い

ます。「多くのプロの Part 135 および管理会社は、すでにこのことを理解しており、プロセ

スを持っていますが、特に Part 91 を飛行する場合は、すべてがそうではありません。すべて

のフライトとフライトの重要な変更には、フライトクルー以外の別の経験豊富な人の承認が

必要です。多くの場合、パイロットがすべてのフライト計画を立て、自分でゴー/ノーゴーの決

定を下すことが許されています。」

NTSB の報告書では、運航管理や飛行位置の特定に欠陥があった 12 件の事故が特定され、

これらの事故で 45 人が死亡し、13 人が重傷を負いました。これらの事故のパイロットは、

多くの場合、監督を受けておらず、会社からの運航支援も受けていませんでした。したがって

これらの欠陥はすべて、資格のあるディスパッチャーを活用すれば対処できます。

ある事故では、VFR で運航していた HAA の飛行機が IMC に遭遇してオハイオ州で墜落し、

パイロット 1 名と医療スタッフ 2 名が死亡しました。同社は 15 か所の基地から 17 機の航

空機を運航し、70 名のパイロットと 12 名の運航管理スペシャリストを雇用していました。

運航管理スペシャリストの職務には、気象情報を分析して限界または危険な状態を判断するこ

とが含まれていました。

調査官らは、会社の手順には、飛行中の天候リスクや他の運航者からの以前の飛行要請の拒否

(天候による断りとして知られる) などの要素が含まれていないことを発見しました。事故機の

運航管理スペシャリストは、飛行前および飛行中の計画に利用できる気象ツールを十分に使用

していませんでした。事故機のパイロットは、気象情報の確認にわずか 28 秒しか費やしませ

んでした。その結果、事故機の飛行経路に沿った雪、氷結、視界不良などの重要な気象リスク

が見落とされました。

大手 HAA オペレーターの元安全担当ディレクター、ショーン・マルホランド氏は、すべての

フライトに資格のあるディスパッチャーを雇用することは、一部のオペレーターにとって困難

になる可能性があると考えています。「私は常に、サードパーティによるフライト追跡とフラ

イト計画支援を提唱してきました。しかし、これらの機能には、多くの場合、多額の費用がか

かります。すべてのフライトに資格のあるディスパッチャーを雇用すれば安全マージンが向上

するかもしれませんが、このアプローチは、より小規模で単純な運用には乗り越えられない財

政的障壁を生み出す可能性があります」と、同氏は述べました。

「運航者は、それらなしでもリスクを効果的に管理できるプロセスと制御を実施しています」

と彼は続けました。「安全データと分析に基づいて、船隊の規模、運航の種類、包括的なリス

ク プロファイルを含む運用の複雑さのしきい値を確立し、認定ディスパッチャー要件の適切な

トリガーを決定する必要があります。」

グランドビューに在職中、ナオール氏はビジネスジェット機やヘリコプターを含む大規模な飛

行運用組織の構築に深く関わっていました。ナオール氏は、現在の運航管理と認定ディスパッ

チャーの慣行についてさらに詳しく述べ、「小規模な部門では、運用部長やその指名者、たと

えば基地のキャプテンや航空機の経験があるパイロットが、出発前に各飛行場の天候や滑走

路の状況、飛行中の天候、燃料計画、各区間の飛行リスク評価を確認するだけで済みます」と

述べています。

彼女はさらにこう付け加えました。「事故報告書を見ると、誰かが飛行を中止したり計画を変

更したりしていれば、多くの事故は避けられたはずです。パイロットには、地上の顧客からの

プレッシャー、一晩で家族のもとに帰りたいという気持ち、その他、一時的な対応を必要とす

る力も加わります。そして、運航管理はまさにそのためのものであるはずです。しかし、運

航管理の使い方は大きく異なります。チーフパイロットの中には、飛行リスク評価だけを見て

スコアが十分に低ければ飛行の出発を承認する人もいます。それだけでは十分ではありませ

ん。飛行計画全体を注意深く検討し、サポートする必要があります。そのため、NTSB は認定

ディスパッチャーを推奨しています。」

組織が成長するにつれて、資格を持ったディスパッチャーを雇用することは有益になる可能性

があると、ナオール氏は同意しました。「事業が成長するにつれて、1 人、あるいは 119 管

理スタッフ チーム全体でも、すべてのフライト区間を注意深く確認して毎日変更することは不

可能になりました。会社にこれを行うためのインフラストラクチャがないと仮定します。その

場合、会社が 100% 雇用するか、複数のオペレーターで共有するかのいずれかで、資格を持

ったディスパッチャーまたは同様の人員を検討する必要があります。」

ナオール氏は、ディスパッチャーを雇うだけでは不十分だと考えています。組織は、運航管理

を確実に行うためのプロセスを確立する必要があります。さらに、「重要なのはディスパッチ

ャーや承認者だけでなく、飛行を承認するプロセスです。天候や飛行の勤務時間を確認するだ

けでは不十分です。承認プロセスはパイロットの飛行計画と同じくらい綿密で詳細なものでな

ければならず、ディスパッチャーは会社の運航手順、飛行乗務員の経験、航空機、その他多く

の要素を理解していなければなりません」と指摘しました。

単発機/重量バランス

次の推奨事項は、荷物目録と記録保持要件の適用範囲を拡大し、パート 135 単発エンジン航

空機の運航も対象とすることです。現在の規制 (CFR 135.63(c)) では、多発エンジン航空機

の運航者はフライトごとに荷物目録を作成して保持する必要がありますが、単発エンジン航空

機の場合はこの限りではありません。パート 135 運航で使用される単発エンジン航空機は、

以前よりも大型で複雑になっています。

調査対象となった 5 件の関連事故では、11 人が死亡し、6 人が重傷を負いました。これらの

事故のほとんどは、さらなる課題が数多くあるアラスカの遠隔地で発生しました。

ある事故では、オンデマンドチャーター便として運航されていたフロートを装備した単発機が

離陸後に失速して墜落し、操縦士が死亡、乗客2名が重傷を負ったのです。

パイロットが出発の準備をしているとき、積荷の重量は 800 ポンド (予想より 200 ポンド

多い) で、石工用モルタルの袋、食料、物資、プロパン タンク 2 つ、ユーティリティ シンク

で構成されていました。

飛行機が離陸に向けて地上走行していたとき、目撃者はフロートの後部が水中深く沈んでいた

ことに気づいた。飛行機は最初の離陸試行で空中に浮上できなかった。次の離陸の際、飛行機

はゆっくりと浮上し、機首を上げて木々を越え、左に傾いて墜落しました。

事故後の分析により、航空機は最大総離陸重量を約76ポンド超過し、重心は後方限界近くにあ

ったことが判明しました。

組織のリスク管理戦略

さらに、NTSB は、FAA が最近 Part 135 オペレーターに適切な規模の SMS を開発、実装

維持するよう要求したことを称賛しました。NTSB は、FAA が SMS を義務付けるように

なったため、すべての Part 135 オペレーターに SMS プログラムを確立するよう要求すると

いう以前の勧告を「終了 – 許容可能なアクション」に分類しました。Part 135 オペレーター

は2027 年 5 月 28 日までに FAA に準拠宣言 (14 CFR 5.9) を提出する必要があります。

マルホランド氏は現在、新しいパート 121 航空会社であるマグニフィカ エアの安全担当ディ

レクターを務めていますが、過去には小規模から中規模の運航における SMS の導入に関する

NTSB の「円卓会議」ディスカッションなど、業界の安全イベントに参加したことがあります。

マルホランド氏は、パート 135 事業者が SMS 義務化に対応する準備ができていると考えてお

り、次のように述べています。「パート 135 コミュニティは SMS 義務化に対応する準備が

できていると思います。SMS は、10 年以上にわたって大規模および小規模のパート 135 事

業者で導入されています。多くの大学ではカリキュラムに SMS を組み込んでおり、プログラ

ムを導入する知識と能力を備えた将来の従業員のプールを形成しています。また、ソフトウェ

アおよびコンサルティング サービスの多くのサードパーティ プロバイダー、および業界コンソ

ーシアムや財団は、必要とする人々に対して手頃な価格のツールと専門知識を提供しています。

SMS 義務化の対象となるパート 135 事業者が、業務のニーズを満たすパート 5 準拠のプロ

グラムを導入するのに役立つリソースは市場に不足していません。」

ナオール 氏も同意しています。「SMS は最初はオペレーターにとって手に負えないものの

ように思えるかもしれませんが、いったん理解してしまえば、それほど怖くはなく、実装も

非常に簡単です。用語が最大のハードルです。SMS の設定やトレーニングを手伝ってくれる無

料のオンライン プログラムや有料のコンサルタントは数多くあります。」

「オペレーターにとって重要なのは、システムを作成したら、それを使用せずに放置しない

ことです。3 年間の実装期間は、データ、レポート、調査結果を含む機能的な SMS を意味し

ます。したがって、3 年目まで待つのではなく、今すぐに使用して情報を入力する必要があ

ります」と彼女は指摘しました。

NTSB が長年にわたり推奨しているもう 1 つの点は、すべての Part 135 オペレーターに、

飛行データ監視プログラムをサポートできる飛行データ監視デバイスをインストールすること

です。NTSB は、特別調査レポートでこの推奨を再度繰り返しました。

パート 135 運用のための FAA 義務付け FDM プログラムについて尋ねられた ナオール 氏は

「FDM は SMS の自然な拡張です。SMS データは観察に基づくもので、人間によって提供さ

れるため、乱雑で一貫性がない場合があります。一方、FDM は航空機からの純粋なデータ

です」と答えました。

彼女はさらにこう主張しています。「企業が SMS で公正な文化を完全に受け入れ、パイロ

ットが会社全体で間違いを安心して共有できるようになり、経営陣がデータの取り扱いと使用

に関して透明性を確保したら、次の段階は FDM です。SMS と同様に、FDM がなければ

決して知ることのなかった情報が明らかになります。大規模な運用では、メンテナンス コス

トの節約がプログラムの実行コストをはるかに上回るという報告を数多く耳にしています。

ただし、これらのシステムから得られる膨大なデータは整理する必要があります。最初は、

安定したアプローチなど 1 つまたは 2 つに焦点を絞ってください。シミュレーターで追加

のトレーニング時間が必要になる可能性のある、リスクの高い空港がすぐに見つかります。

可能性は無限です。」

マルホランド氏は、FDM プログラムを支持しているものの、業界が準備できているかどうか

については異なる見解を持っています。「私の意見では、パート 135 業界はまだ FDM 義務

化の準備ができていません。システム生成のパラメトリック データへの容易なアクセス、デー

タの移植性、ハードウェア、ソフトウェア、分析の専門知識、データの法的保護に関連するコ

ストなど、依然として大きな課題があります」と同氏は述べました。「これは、カメラベース

のシステム、電子飛行管理システム、フライト データ レコーダー (存在する場合)、さらには

タブレット コンピューターなどのポータブル システムからデータを収集するオプションが現

在ないということではありません。

「パート 135 航空機群の航空電子機器の統一性が欠如していることを考えると、異なるデー

タ ソースを統合的な分析と実用的な情報に変換するには多くの課題があります。また、特に小

規模な事業者が備えていない財務上の障壁もあります。ハードウェア、ソフトウェア、技術的

専門知識への投資、および安全データを収益化する機器メーカーの新たな傾向により、FDM

機能が手の届かないものになる可能性があります。」

ナオール氏とマルホランド氏は、データの使用と保護について同様の懸念を抱いていました。

ナオール氏は、「このデータを持つことの法的影響にも対処する必要があります。FAA の監督

が難しくなるのは、この点です。このデータを入手したら、それを使用して何らかの対応をす

る必要があります。運用に意味のある観察と修正を行える人がいない限り、FDM システムを

オンにしないでください。データが保護され、懲罰的に使用されないようにする必要がありま

す。法律を施行するのが仕事である規制当局として、FAA がこれをどのように処理するのか、

また、FAA のアプローチが検査官ごとにどのように異なるのかはわかりません。」と述べました。

マルホランド氏は、データ保護と FDM プログラムの導入コストについてさらに詳しく説明

しました。「多くの運航者は、FDM データに関連する法的責任と執行リスクについても懸念

を示しています。正式な FAA 承認の飛行業務品質保証 (FOQA) プログラムによるデータ保護

がなければ、多くの運航者は FDM の導入を断念します。このような承認には時間がかかり、

費用もかかります。運航者は、自社の業務に適した安全投資を行う最適な場所を選択する必要があります。」

「義務化された FDM プログラムにより、事業者はリスク管理にもっと効果的な他の分野への

投資を制限せざるを得なくなる可能性があります。事業者は、強制された義務ではなく、安全

管理システムの出力に頼って安全予算を配分するよう奨励されるべきです。規制当局は、

FOQA プログラムの承認プロセスを簡素化して時間と複雑さの障壁を減らし、SMS 内でこの

安全保証の手段を追求するよう促すことで、支援することもできます。」

Part 135 オペレーターにとって、今後いくつかの重要な変更が予定されています。FAA の

新しい SMS 義務化に続いて、いくつかの新しい推奨事項がこれらの会社にさらなる影響を与

える可能性があります。例: 最も小規模なオペレーターを除くと、米国には 1,300 を超える

チャーター オペレーターが存在します。FAA が提案されている認定ディスパッチャー要件に

基づいて行動した場合、業界は多数のディスパッチャーのトレーニングと雇用に圧倒される可

能性があります。FDM 義務化などのその他の保留中の要件は、チャーター業界にさらなる課

題をもたらす可能性があります。

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