皆さんこんにちは！
2018年、2019年と立て続けに起きたボーイングB737ｰMAXの墜落事故。
この事故を巡っては、ボーイングのシステムの不具合が原因とされていますが、はたしてそれだけなのでしょうか？
我々パイロットとして何か重要なことを見逃してはいないのでしょうか？
ボーイング737 Maxの墜落事故とそこから得られた教訓
パイロットの訓練を手抜きすることはできない
5ヶ月未満の間隔で発生した2度のボーイング737 MAXの墜落事故により、この機種は世界
中で約2年間運航停止となりました。悲劇的なことに、2度の墜落事故で346人が亡くなりま
した。調査官は、設計の不備な飛行制御システムと1つのセンサーの故障がそれぞれの墜落
事故の一因となったと結論付けました。今日、737 MAXの事故をめぐっては、パイロット訓練の深さと適切さに関する議論が再燃しています。
ジェフリー・トーマス氏が先日、AirlineRatingsの記事で、Netflixのドキュメン
タリー「Downfall: The Case Against Boeing」をジョン・リーヒ氏と共にレビューしました。
受賞歴のある航空ジャーナリストであるトーマス氏と、3万時間以上の飛行経験を持つ航空
安全・訓練の専門家であるリーヒ氏は、ボーイング737 MAXの事故から得られる潜在的な教訓を強調しました。
驚くべきことに、リーヒー氏はパイロット訓練の衰退を根本的な原因として挙げたのです。
悲しみに暮れる家族の感情的なシーンの先に、彼はドキュメンタリーの目的が感情に左右されない真実の探求にあると指摘しました。
トレーニングとスキルの低下
リーヒー氏によると、訓練の減少は2005年頃から始まったといいます。ボーイング707や
737といった「クラシック」なジェット旅客機で訓練を受けた以前の世代のパイロットは、
スタビライザーの故障やトリムの暴走といった飛行制御の不具合について厳格に訓練されて
いました。今日では、フルフライトシミュレーターでの訓練では、こうしたシナリオにはほとんど触れられていません。
当然のことながら、ボーイング社は操縦特性増強システム（MCAS）に関する情報を飛行
マニュアルや訓練に含めていないとして批判されてきました。しかし、リーヒー氏によりま
すと、MCASは記憶事項であり、既存のランナウェイトリム手順と何ら変わらないため、「詳細なシステム」の知識は必要としなかったということです。
「これは記憶に残る出来事でした。記憶から応用されるはずのものでした」とリーヒー氏は
述べました。「もし訓練が根本的な原因だとしたら」と彼は付け加えました。「MCASを単に治すのは、深い傷に絆創膏を貼るようなものなのです」
彼は修辞的な質問をしました。「訓練を受けたパイロットでも、数分後に驚いたり圧倒された
りすることがあるだろうか？」リーヒー氏は、40年間の飛行訓練経験に基づき、「適切な訓練
を受けていれば、そのようなことはないと私は主張します」と反論しました。
彼は「737 MAXの2度の墜落事故は決して起こるべきではなかった。737は素晴らしい航空
機だ。しかし、適切な訓練を必要とする航空機でもある」と結論づけました。リーヒ氏は
さらに、「不十分な訓練を自動化で解決することはできない。この教訓を無視し続ければ、
次の故障は全く異なるシステムから発生するかもしれないが、同じ悲劇的な結果をもたらすだろう」と、示唆に富む発言をしました。
トーマス氏によりますと、こうした見解は最近の『フライトセーフティー・ディテクティ
ブズ』のエピソードで737MAXの墜落事故を調査したグレッグ・フェイス氏やジョン・ゴグリア氏を含む多くの専門家によって広く支持されているということです。
ライオンエア：波乱に満ちた過去と危機一髪
737 MAXの2件の墜落事故のうち、最初の事故は2018年10月29日に発生しましました。
この機体はインドネシアを拠点とする格安航空会社ライオン・エアが運航していました。
2件目の墜落事故は、2019年3月10日にエチオピア航空の機内で発生しました。
ドキュメンタリーでは、ライオン・エアの規制履歴、整備方法、あるいは事故機と全く同じ
故障を起こしながらも異なる結果となった過去の飛行に関する詳細は省略されています。
報道によると、ライオン・エアは欧州航空安全機関（EASA）によって2017年までヨーロ
ッパでの運航を禁止されています。EASAは安全上の懸念を理由に運航を禁止しました。
こうした懸念にもかかわらず、ライオン・エアは2011年にボーイング737 MAXを200機
以上発注するという積極的な成長戦略を打ち出しました。これは当時、航空史上2番目に
大きな航空機発注でした。2年後、ライオン・エアはエアバス機の大量発注を行いました。
ドキュメンタリーで取り上げられなかったもう一つの要素は、ライオン・エアの整備部門で
特定された問題でした。報道されているように、事故機は数週間にわたり、対気速度計の
故障を抱えたまま出動していました。墜落の前日には、迎角（AOA）センサーが故障した
ユニットに交換されましたが、そのユニットは設置後試験に合格しませんでした。それでも機体は飛行を続けました。
墜落の前日、別の乗務員が操縦する同じ航空機が、同様のMCAS故障を経験しましたが、
墜落には至りませんでした。この事故では、離陸後、スティックシェイカーが（AOAセンサ
ーの故障に基づいて）誤って作動し、フラップ格納時にMCASシステムが「作動」し、機首
を下げ始めました。報告書によると、乗務員は問題をスタビライザートリムの暴走と診断し
適切な非正常手順を適用しました。これには、「記憶を頼りに」STAB TRIMスイッチを
CUT OFFにすることが含まれていました。2時間後、航空機は安全に着陸しました。
報道によると、コックピットのジャンプシートに座っていた乗員が問題を特定し、無事に解
決したとのことです。しかし残念なことに、翌日、事故機の乗務員は以前の故障に気づいて
おらず、全く同じ問題に直面しました。今回は、機体はジャワ海に墜落し、乗員全員が死亡しました。
個人的な経験
私の経験から言うと、数十年前に高度に自動化された航空機が導入されて、飛行訓練は劇的に変化しました。
737 Max 墜落の本当の根本原因はここにあります。それは 2 つあります。
メーカー（ボーイングに限らず）は、航空機の自動化に頼ってトレーニングを簡素化し、航空機を世界規模で販売していますが、このアプローチは誤りです。
第二に、オペレーターの費用が安いのです。
結論：航空会社の研修組織は、非常に限られた研修期間（研修に費やす時間）の中で、より
多くのコンテンツを詰め込むよう、常に財政的なプレッシャーにさらされています。この期間
が拡大されることは稀です。つまり、リーヒー氏が指摘したように、スキルの低下と不足が生じているのです。これは主に、業界が自ら招いた傷です。
リーヒー氏と同様に、私もボーイング727、747、ダグラスDC-8など、数多くのクラシッ
ク旅客機に搭乗した経験があります。スタビライザーの暴走といった飛行制御の不具合や、
ダッチロールのデモンストレーションといった基本的な操作は、シミュレーターでの訓練の一部でした。
さらに、航空機システムに関する詳細な知識が重視されました。訓練は教室で行われ、多く
の場合、プロの航空機関士が講師を務めました。典型的な口頭試験では、非常に詳細な回答
が求められました。試験官は「あなたは燃料分子です。燃料トラックから燃料システム、動力
装置、そして排気装置へと私を導いてください」と尋ねるかもしれません。これは過剰ではあ
りましたが、学生に燃料システムについて学ばせることに繋がりました。
ボーイング747-400の訓練に話を戻しましょう。すべてが変わりました。航空機のシステム
マニュアルから詳細な説明が削除され、代わりにインジケータ、ライト、スイッチの簡単な説
明が書かれていました。そして最も重要なのは、人間の教官と有意義な対話や議論が、コンピュータベースの訓練プログラムに置き換えられたことです。
シミュレーター訓練も変化しました。飛行は減り、飛行管理システムとのやり取りが増え
（非現実的なルート変更を含む）、自動化が進み、クイックリファレンスハンドブックをスク
リプトとして読むことへのこだわりが強まりました（システム故障の診断は減りました）。
訓練中、私とシミュレーターのパートナーは「猿を見て猿を真似る」と冗談を言い合っていましたが、今ではご褒美として「天井からバナナが落ちてくる」のです。
リーヒー機長のパイロット訓練に関する評価は的を射ています。彼が言ったように、「パイロ
ット訓練を手抜きすることはできません」。パイロットの技能は低下しており、それは737
MAXの墜落よりずっと前から始まっていました。これは何十年も前から醸成されてきた世界的な脅威です。
Netflixの長編ドキュメンタリー『Downfall』
737 MAXの墜落事故を扱ったNetflixの長編ドキュメンタリー『Downfall』の公開は、航空
業界関係者や懸念を抱く乗客の間で大きな期待を集めていました。その中心的な疑問は以下のとおりです。
- それは新たな情報を提供してくれるでしょうか、あるいは私たちの理解を深めてくれるでしょうか?
- ボーイング社は重大な過失を犯したが、他の要因もこの二つの悲劇の一因であったことを客観的な立場で認めるだろうか？
結局のところ、この映画は多くの人が既に知っていたこと、あるいは知っていたと思っていた
ことを繰り返し述べているに過ぎませんでした。航空業界以外の友人たちに、この映画を見
てどんな新たな発見があったのか尋ねてみました。大方の意見は「何も新しいことはない。
ボーイングに責任があり、プログラムはうまく機能していた」というものでした。もう一つ
の共通点は「あの人たち（パイロットと乗客）には勝ち目がなかった」というものだったの
です。こうして浮かび上がってきたのは、よく訓練されたパイロットでさえ操縦できない、設計のまずい航空機という物語でした。
ドキュメンタリーの中で特に強調されているのは、ライオン・エアの機長が「米国で訓練を
終えた」という部分です。これは信憑性を高めるため、あるいは致命的な決定打を突きつける
ためだったのかもしれません。悲しみに暮れる家族、特に機長の妻が機長は十分な訓練を受け
ていたと断言するシーンは、もちろん胸が張り裂ける思いがします。しかし、それらは一つの
疑問を提起します。感情的なシーンは、ドラマチックさを排した真実の追求を謳うこの映画の価値を損ねるのでしょうか？
妻の証言は、客観的に見て、彼女が知るはずのないことでした。夫は勤勉で最善を尽くしたか
もしれないが、訓練の限界を超えてパフォーマンスを発揮できるパイロットはほとんどいませ
ん。パイロット訓練の質は、この悲劇における大きな懸念事項の一つです。
まとめ
最近のエアライン訓練においても、ほとんどのシステムの学習はコンピューターによるものです。
訓練教官と対面で議論することはありません。そのためシステムに関する理解も十分とは言えない状況です。
また自動化はパイロットの未熟な技量を補うものではありません。自動操縦に頼るがあまり適切な操作ができなくなってしまっています。
パイロットの技量は、操縦する技術だけでなく緊急時（故障時など）にいかに適切に航空機を操るかです。
そこには、いかに過去の事故を個人的に分析、理解しているかが重要です。ライアンエアの事故も数日前の事例を知っていれば起きなかったかもしれません。
B737は今もなお素晴らしい航空機であり、おそらく史上最高の航空機の一つと言えるでしょ
う。しかし、パイロットの訓練を怠ることはできません。特に、現代の自動化技術が発達して
いるにもかかわらず、依然として手動操縦が主流の航空機においてはなおさらです。
737は必要に応じて逆さまに飛行できるのでしょうか？もちろんです。A320のような最新
設計機に搭載されているフライ・バイ・ワイヤ（FBW）による安全装置が搭載されていませ
ん。これは悪いことではありません。パイロットが自分の操縦方法を熟知している必要があるというだけです。
新規顧客にはこのような説明がなされているのでしょうか？ボーイング社は、737がA320のようなFBW機の直接的な対抗機種ではないと言及しているのでしょうか？
自動化によってこれらの問題は解決できるでしょうか?
業界では、パイロット 1 名を削減するeMCO (Extended Minimum Crew Operations)について議論が高まっています。
しかし、たとえパイロットが2人いても、複雑な緊急事態への対応は困難を極めることがあり
ます。カンタス航空32便（A380、シンガポール発）では、機体の救助には4人のパイロット全員の力が必要でした。
では、パイロットが 1 人だけの場合はどうなるのでしょうか?
これから様々な議論が交わされると思いますが、パイロットも人間です。その能力を超えた事故が多く発生しています。
パイロットの技量を向上させるのは『適切な訓練』です。
それでは今日はこの辺で・・・
またお会いできる日を楽しみにしています。
コメント