皆さんこんにちは！
最近、世界中で多くの航空事故が起きています。今回、あわやのところで事故が回避されました。
奇しくも着陸操作に入ったところのたいへんクリティカルな状況からの進入復行でした。
SWA 737 が事故を回避
25日午前8時50分頃、シカゴ・ミッドウェイ国際空港（KMDW）で、フレックスジェット・
ボンバルディア・チャレンジャー300が着陸中の737の前で使用中の滑走路を横切った後、
サウスウエスト航空のボーイング737の乗務員はゴーアラウンドを実施しました。
LiveATC.netがキャプチャした航空管制音声によると、チャレンジャーの乗務員は地上管制か
ら滑走路31Cの手前で待機するよう指示されていました。空港のカメラは、チャレンジャーが滑走路を横切り、着陸直前に737がゴーアラウンドを開始する様子を撮影しました。
この事故は、ミッドウェイの地上管制官がチャレンジャーに「滑走路4左を左旋回、滑走路
31L（左）を横断、滑走路31中央手前で待機」の許可を出した後に発生しました。その後、
チャレンジャーの乗務員は「右、2を左、4左、2、2、えー、1、3、えー、中央を横断、フレ
ックスジェット560」と応答したのです。管制官は再度「フレックスジェット560、ダメ。
滑走路31Lを横断、滑走路31中央手前で待機」と指示しました。チャレンジャーの乗務員は「31Lを横断、31中央手前で待機、フレックスジェット560」と応答しました。
チャレンジャー号が許可なく使用中の滑走路（31C）を横切ったとされる後、サウスウエス
ト航空の737の乗務員は管制塔に電話をかけ、「サウスウエスト航空2504便、ゴーアラウンドします」と伝えた。
次に、管制塔の管制官はサウスウエスト航空の乗務員に高度 3,000 フィートまで上昇し、
続いて方位を 220 にするよう指示しました。乗務員は「管制塔、サウスウエスト航空 2504
便、どうしてそうなったのですか?」と尋ねました。管制官はその質問に回答せず、乗務員にシカゴ進入管制官への引き継ぎを行いました。
LiveATC.netのゴーアラウンド時の地上管制周波数の記録では、管制官がさまざまな航空機に
他の通信を行った後、別の通信に重なったと思われる不明瞭な通信が聞こえ、誰かが「フレッ
クスジェット 560 ちょっと待て、フレックスジェット 560」と言っているように聞こえま
しが、その通信がどこから来たのかは不明です。数秒後、地上管制官はチャレンジャーの乗組員に「フレックスジェット 560、その位置で待機しろ」と指示しました。
乗務員は「フレックスジェット560、位置を維持してください」と応答しました。
地上：「フレックスジェット560、そのまま進み、ホールドショートを超えて、ホテル手前でホールド。」
フレックスジェット560：「ホールドショートを横切ってください。フレックスジェット560、ホテル手前でホールドしてください。」
地上：「フレックスジェット560、滑走路31センター手前で待機するように指示されています。」数秒の沈黙の後、地上管制官は「フレックスジェット560、そのまま待機してください。動かないでください。フレックスジェット560、パイロットが逸脱する可能性があります。コピーの準備ができたら、ミッドウェイタワーの番号に連絡することをお勧めします。」と言いました。
「フレックスジェット 560、コピー準備完了。」
地上：「フレックスジェット560です、[電話番号を2回繰り返します]。」
乗務員が電話番号を読み上げた後、地上管制官はフレックスジェット560に指示を出しまし
たが、それは別の航空機への指示だったため修正しました。その後、彼はチャレンジャーの
乗務員に「22番線を右に進み、ノベンバーで左折し、ノベンバーでトライアングルに入り、そこで管制塔に電話をかけてください」と許可しました。
フレックスジェットは事件後、次のような声明を発表しました。「当社は本日シカゴで発生し
た事件を認識しています。フレックスジェットは最高水準の安全基準を順守しており、徹底的
な調査を行っています。問題を是正し、最高水準の安全基準を確保するためのあらゆる措置を講じます。」
危機一髪の出来事から数時間後、NTSBは「シカゴ・ミッドウェー国際空港でビジネスジェッ
ト機が同じ滑走路に進入した後、サウスウエスト航空のボーイング737-800がゴーアラウンドを開始して火曜日に発生した滑走路侵入について調査中」と発表しました。
1つの墜落事故が規制を変えた
2009 年 2 月 12 日、墜落したボンバルディア ダッシュ 8 Q400
1つの墜落事故
2009 年 2 月 12 日、ボンバルディア ダッシュ 8 Q400 ターボプロップ機である
コルガン エア 3407 便が、ニューヨーク州バッファローのバッファロー ナイアガラ国際空港
から約 5 海里の地点に墜落しました。衝撃と墜落後の火災により機体は破壊され、乗客 45 名全員、パイロット 2 名、客室乗務員 2 名、地上の乗務員 1 名が死亡しました。
墜落の一連の出来事は、飛行乗務員が着陸前に機体を減速させ、進入路の調整を行っていたと
きに始まりました。パイロットは両方とも、主飛行ディスプレイに表示される低対気速度の合
図と表示を見落としていました。対気速度が低下し続けると、機長はスティック シェイカーを
無効にして操縦桿を後方に引くという、差し迫った空力失速に対する不適切な対応をし、その結果、機体の制御が完全に失われたのです。
スティック シェイカーの作動から地上の住宅建築物への衝突まで、墜落に至る一連の出来事は
わずか 25 秒しかかかりませんでした。しかし、その後の数年間、この事故が民間航空の安
全性と規制に与えた影響は永続的で、重大であり、時には物議を醸すものとなりました。
また、この事故は、これまでにない形で犠牲者の遺族を団結させ、今日に至るまで、遺族は将来の災害を防ぐことを願って航空安全問題に積極的に関与し続けています。
墜落事故からほぼ 1 年後の 2010 年 2 月 2 日、NTSB は最終の航空機事故報告書を発表し
ました。報告書で特定された安全上の問題は数多くありました。報告書は、フライト クルーの
監視の失敗、パイロットの専門性/無菌コックピット規則、疲労、補習訓練、パイロットの訓
練記録、対気速度選択手順、失速訓練、FAA の監視、自主安全プログラム、操縦室での個人用
携帯電子機器の使用に重点を置きました。NTSB は最終報告書でこれらの懸念の多くに対処し、FAA に正式な勧告を行いました。
NTSBの推定原因
NTSB は報告書の中で、この事故の原因はスティック シェイカーの作動に対する機長の不適切
な対応であり、この結果、航空機が回復しない空力失速に陥ったと結論付けました。事故の原
因としては、(1) 低速指示器の上昇位置に対する対気速度の監視を乗務員が怠ったこと、
(2) 乗務員が無菌コックピット手順を遵守しなかったこと、(3) 機長が飛行を効果的に管理で
きなかったこと、(4) 着氷状況での進入中の対気速度選択および管理に関するコルガン航空の手順が不十分であったことなどが挙げられます。
NTSB は疲労が事故の一因であるとは考えなかった。安全委員会の全員が最終報告書に記載さ
れた調査結果、考えられる原因、勧告に同意しましたが、疲労が一因であるかどうかについては議論しました。
コックピットボイスレコーダーに記録された多数の「あくび」と、パイロットが飛行前に休憩
の機会をうまく利用しなかったことに基づいて、すべての委員会メンバーがパイロットが疲
労していたことを認めました。しかし、疲労が飛行中のパフォーマンスに悪影響を及ぼしたか
どうかは判断できませんでした。たとえば、事故時に操縦していた機長は、航空機の操縦、
判断、その他の手順の欠陥により、FAA および会社のチェックライドに不合格になった経歴が
ありました。そのため、委員会メンバーの過半数 (3 人中 2 人) は、疲労は要因ではないと判断しました。
成果
コルガン航空の墜落事故の結果、2010 年の航空安全および FAA 拡張法 (公法 111-216)
に成文化された、広範囲にわたる規制変更が行われました。バラク オバマ大統領は 2010年
8 月 1 日にこの法律に署名し、法律として成立させました。墜落事故以前、NTSB は
航空安全基準を改善する法案を可決するよう議会に継続的に圧力をかけていました。この事故
と、墜落事故の犠牲者の友人や家族による組織的なロビー活動がなければ、この法案は可決されなかったかもしれません。
元NTSB委員長ロバート・サムワルト氏は最近、2010年の航空安全およびFAA拡張法の
可決について次のように考えを述べました。「コルガン3407便の墜落は、この時点でほぼ70年にわたる私の人生の中で最も広範かつ重大な変化をもたらした。」
現在、エンブリー・リドル航空大学のボーイング航空宇宙安全センターのエグゼクティブディ
レクターを務めるサムウォルト氏は、「議会は、航空会社のパイロットの選抜、訓練、スケ
ジュール方法の変更を義務付けました。ほとんどの人は、この事故は着氷や疲労の結果だと言
うでしょう。驚いたことに、当時私が委員を務めていた NTSB は、着氷は飛行機の空力特性
に影響を与えなかったと結論付けました。さらに、疲労が墜落の原因であるとの NTSB の結
論はありません。それでも、事実を無視して、議会は FAA に飛行時間と勤務時間に関するまったく新しい一連の規制を作成するよう義務付けました。」と付け加えました。
PL 111-216 では、新たな飛行および勤務時間の制限に加えて、乗務員のスクリーニングと
資格、失速および不調の認識と回復のトレーニングを含む乗務員のトレーニング、パイロット
記録データベース、パイロットの専門能力開発と指導、地域航空会社の航空券開示、安全管理
システムなど、航空会社の安全性を向上させるためのいくつかの追加規定が指定されています。
ATP/R-ATP 要件
新しい規制で最も影響力があり、議論を呼んだ規定の 1 つは、パート 121 航空会社のパイ
ロットに求められる資格と飛行経験レベルの変更でした。新しい規則が施行される前は、地域
航空会社の副操縦士は、事業用操縦士証明書と 250 時間の飛行時間があれば採用されること
ができました。2013 年 7 月に施行された新しい規則では、パート 121 航空会社の新規採用
者の最低要件として、定期運送用操縦士 (ATP) 証明書または限定定期運送用操縦士 (R-ATP)
証明書の保持が求められると規定されました。ATP には合計 1,500 時間の飛行時間と最低年
齢 23 歳が必要ですが、R-ATP は 21 歳で最低 750 時間の飛行で取得できます。R-ATP は、
通常、4 年制大学の飛行プログラム、軍隊、またはパート 141 飛行アカデミーで訓練を受けた資格のある候補者に発行されます。
この規則はパイロット不足を悪化させ、特に地域航空会社にとって参入障壁となると不満を述
べ、航空会社のロビイストらは、実際の飛行時間の代わりにシミュレーターのクレジットを増
やすなどの代替案を強く求めています。現状では、パイロットは旅客機とは異なる運用で飛行
時間を積むことを余儀なくされていると彼らは主張しています。これは、最近の FAA 再認可
法案をめぐる議論の焦点となりました。しかし、この措置の支持者は、法律が可決されて以
来前例のない安全期間があると指摘し、議会の主要支持者は、飛行時間の代わりにシミュレー
ターの時間を延長することを義務付けるよう提案しました。航空パイロット協会は、パイロット不足とそれに伴う変更の必要性に関する議論に異議を唱えています。
機長の飛行時間は 3,379 時間、副操縦士の飛行時間は 2,244 時間であったにもかかわらず、この措置が採用されました。しかし、副操縦士は ATP ではなく、事業用パイロットでした。
疲労のルール
もう 1 つの大きな変更により、Part 121 のすべての旅客航空会社 (貨物航空会社は除く)
に対して、まったく新しい一連の飛行および勤務時間規制が施行されました。FAR Part 117
は、科学に基づいた飛行、勤務、および休息の要件を航空乗務員に実装するために開発され
ました。これらの規制は 2014 年 1 月に実装され、たとえば、概日リズムが人体に与える影
響、勤務期間中の離着陸回数、通過するタイム ゾーンの数などが考慮されています。これまで
の飛行および勤務制限は、報告時刻に関係なく、24 時間中の最大勤務期間または飛行時間に制限を設けただけでした。
すべての定期旅客航空会社に FAR Part 117 を制定することに加えて、すべての Part 121
航空会社は、FAA に承認を得るために包括的な疲労リスク管理計画を提出することが義務付
けられました。これらの計画には、現在の飛行時間と勤務期間の制限、および業務中の疲労を
特定して軽減するための戦略を含める必要があります。さらに、疲労とその影響に対する認識を高め、疲労対策戦略を見直すための年次トレーニングも義務付けられています。
しかし、パイロット組合の失望にもかかわらず、この規則は貨物運送業者には適用されませんでした。
不調予防と回復トレーニング
調査中、NTSB は、事故機の機長が、差し迫った失速に対してスティック シェイカーを無視し
て操縦桿を後方に引くという不適切な対応をしたと判断しました。これにより失速し、航空機
の制御が失われました。さらに、失速中にフラップを引き込むなどの副操縦士の行動も、業界で認められている失速回復手順に反していました。
その結果、FAA は航空会社に対し、すべてのパイロットに、機体の不調防止と回復戦略に重点
を置いた追加トレーニングを提供することを義務付けました。この新しいトレーニングでは、
失速回復中に高度を維持する従来の方法ではなく、航空機の迎え角を減らすことに重点が置か
れました。これらの新しいシミュレータベースのトレーニング要件には、機体の不調回復操作
スティック プッシャーの作動による完全失速からの回復、バウンド着陸、低速飛行、および
不安定な対気速度シナリオが含まれていました。さらに、パイロットは、手動操縦スキルを
向上させるために、突風の横風条件下で計器による離着陸や離着陸を手動で飛行する必要があります。
このトレーニングを開始する期限は 2019 年 3 月でした。多くの航空会社とトレーニング
プロバイダーは、この拡張エンベロープ トレーニング (EET) を可能にするために、フルフラ
イト シミュレーターの空力モデルを変更する必要がありました。この新しい規制では、新しい ATP 候補者はトレーニングの一環として UPRT を完了する必要もありました。
パイロット記録データベース
2010 年の航空安全および FAA 拡張法の最も複雑な側面の 1 つは、雇用確認の目的で使用さ
れるパイロット記録の中央/全国電子データベースを確立することでした。コルガン航空
3407 便の乗務員のトレーニング記録を調査した NTSB の調査官は、航空会社の記録管理に多くの矛盾と欠陥があることを発見しました。
パイロット記録データベース (PRD) として知られるこのデータベースは、各航空会社が
パイロットの就業開始を許可する前に、パイロットに関する情報にアクセスして評価する必要
があります。PRD は、FAA (航空従事者および身体検査証明書情報、実技試験の不合格、法的
措置)、航空会社 (訓練記録、懲戒処分、解雇など)、および全国運転者登録記録 (飲酒運転な
どの違反) からの情報の一元管理の役割を果たします。PRD は、パイロット記録改善法
(PRIA) で義務付けられていた以前の記録に代わるものです。新しい記録ははるかに詳細で
パイロットの訓練、資格、専門能力、訓練およびチェック イベント中に記録された指定チェック航空従事者のコメントなどが含まれます。
申請パイロットは、航空会社が PRD にアクセスできるように書面で同意する必要がありま
す。同様に、法律の規定により、パイロットは自分の記録にアクセスして不正確な点を訂正す
ることができます。航空会社による PRD へのアクセスは、雇用の検討に際して個人の資格を評価する目的のみに限定されており、パイロットにはプライバシー保護が与えられます。
最終的なPRD規則は2021年6月10日に公開されました。FAAによるPRDの完全実施は2024年9月に完了しました。
指導、リーダーシップ、指揮
NTSB は、コルガン航空 3407 便の事故の原因として、機長が飛行を効果的に管理できなか
ったことと、乗務員がコックピットの無菌規則を遵守しなかったことを指摘しました。
PL 111-216 の可決後、FAA は航空規則制定委員会 (ARC) を招集し、航空パイロットの
指導、専門能力開発、リーダーシップおよび指揮訓練に重点を置いた Part 121 航空会社向けの手順を策定しました。
これらの規則制定活動の結果、現在では、新しく雇用されたパイロットは、運航乗務員として
勤務する前に、手順に慣れるために、通常は定期便のジャンプシートで飛行操作を観察するこ
とが義務付けられています。同様に、航空会社はすべてのパイロットに指導とリーダーシップ
および指揮のトレーニングを提供することが義務付けられています。2020年3月に発行
されたFAA AC 121-42は、運航者にリーダーシップと指揮のトレーニングを確立するためのガイダンスを提供しています。
安全管理システム
コルガン航空 3407 便の墜落事故以前、多くの航空会社が自主的に安全管理システム
(SMS) を開発し、業務上のリスクを特定して軽減する取り組みを始めていました。大手航空
会社の大半は、SMS は、飛行業務品質保証 (FOQA)、ライン業務安全監査 (LOSA)
高度資格プログラム (AQP)、航空安全対策プログラム (ASAP) など、すでに業務に導入され
ている他の自主安全プログラムの自然な延長であると感じていました。しかし、バッファロ
ーの墜落事故当時、FAA 承認の FOQA、ASAP、または AQP プログラムを導入していたのは、地域航空会社のほんの数社だけでした。
コルガン航空 3407 便の墜落事故を受けて、航空安全および FAA 拡張法 (第 213 ～ 215
条) では、すべての Part 121 航空会社に ASAP および FOQA を義務付ける提案を含
め、これらの自主安全プログラムの使用を強調し、その有効性を促進しました。FAA は、
Part 121 コミュニティ全体で自主安全プログラムを広く実施することを検討するために
ARC を設立しました。最終的に、NPRM の回答に従って、SMS のみが Part 121 航空会社
に義務付けられました。最終規則は 2015 年 1 月に発行され、航空会社は 2018 年 3 月までに機能する SMS を備えることが義務付けられました。
現在、地域航空会社とその主要パートナー間のコードシェア契約、またはその他の監査基準
（IATA の IOSA など）は、小規模航空会社が ASAP や FOQA などの予防的安全プログラムを採用するための事実上の規制となっています。
FAA はその後 SMS 規則を拡張し、新しいパート 5 を確立して、チャーター オペレーター、航空ツアー、空港、および製造業者に要件を拡張しました。
チケット開示 – コードシェアパートナー
コルガン航空3407便は、ニュージャージー州ニューアークからニューヨーク州バッファロー
まで運航する「コンチネンタル・コネクション」便として販売されていました。事故当時、
コードシェア便を運航する航空会社の名前を開示する義務はありませんでした。事故後、航空
輸送を提供する航空会社の名前を開示しないことは「不公正または欺瞞的な行為」とみなされ
飛行区間が複数ある場合は、各航空会社の名前を開示する必要があります。同様に、航空券が
オンラインで販売される場合は、航空会社の名前がウェブサイトの最初のページに表示される必要があります。
結果
コルガン航空 3407 便の墜落事故は悲劇ではあったものの、米国で 5 年間 (2004 年から
2009 年) に発生した 4 件の注目度の高い地域航空事故の最後の事故であったため、航空業界
にとって転機となった可能性があります。この期間に発生したその他の事故には、
コムエアー 5191 便 (「デルタ コネクション」)、コーポレート エアラインズ 5966 便
(「アメリカン コネクション」)、ピナクル 3701 便 (ノースウエスト エアリンク) などが
あります。コルガン航空 3407 便を含むこれらの事故を合わせると、114 名が死亡しました。
これらの調査により、地域航空業界の「出国手数料」部門におけるいくつかの安全上の問題が
浮き彫りになりました。出国手数料は、地域航空会社がコードシェアの主要航空会社パートナーから区間ごとに支払いを受ける一般的な制度です。
NTSB は、これらの事故のたびに航空安全の向上を目的とした多くの勧告を FAA に提出し
ました。コルガン航空 3407 便の墜落事故は、これらの勧告の多くをさらに浮き彫りにし
墜落事故の犠牲者の家族や友人による強力なロビー活動と議会の支援により、これらの勧告は
法律となりました。これらの新しい規制は、商業航空の安全性のレベルに大きな影響を与えま
す。16 年前のコルガン航空の事故以来、米国ではパート 121 の旅客航空便で死亡事故が発
生したのは 2 件のみです (ペンシルベニア州のサウスウエスト航空 380 便とアラスカ州のペンエア航空 3296 便)。
遺族たちはワシントンでロビー活動を行うだけでなく、安全に関するメッセージを広める活動
も行っている。最近のエア・チャーター・セーフティ財団の安全シンポジウムでは、コルガ
ン航空3407便の犠牲者ロリン・マウラーさんの両親、スコット・マウラーさんとテリー・マウラーさんが、事故発生時に遺族が直面する問題を強調しました。
「これは難しい問題です」とスコット・マウラー氏は語りました。「皆さんに知っていただき
たいのは、私たちはこれまで何度もこれをやってきたし、皆さんのためにもこれをやりたいの
です。これはまた、亡くなった愛する人たちを偲ぶ方法でもあります。家族を第一に考え、
防御的にならず、メッセージを妨げず、そして、いくら言っても足りないくらい、コミュニケーション、コミュニケーション、コミュニケーションです。」
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