皆さんこんにちは。ここ数日、マイアミの事故について書いてきました。今日は少し離れて、日本にある制度の話をしたいと思います。

Vol.119で、教育を三つの層に分けました。手続き、技能、そして判断と人格。第三層について私はこう書きました。引き返す勇気。分からないと言える力。仲間を止める言葉。

あの記事を書いたあと、自分で気づいたことがあります。日本には、その第三層を支えるための器が、すでに用意されている。それなのに、あまり語られていません。

1. 二つの報告制度

日本の航空安全には、報告の仕組みが二つあります。

一つは義務報告です。法令が「報告せよ」と定めている。事故と重大インシデント。つまり、起きてしまったことです。報告しなければ違反になります。

【図1】

もう一つが自発報告。2014年7月10日に始まった制度で、略称をVOICESといいます。Voluntary Information Contributory to Enhancement of the Safety の頭文字です。

こちらが集めるのは起きなかったことです。ヒヤリハット。人的エラーや安全を阻害する要因はあったけれど、不安全事象として顕在化しなかった事象。

この差が決定的です。事故は義務報告で集まります。だが事故になる前の情報は、放っておいても集まりません。誰も報告する義務がなく、報告すれば自分が疑われるかもしれないからです。

その空白を埋めるために作られたのがVOICESです。ICAO第19附属書「安全管理」の規定に沿った制度で、日本の場合、公益財団法人 航空輸送技術研究センター（ATEC）が運営しています。

2. 国が自ら手を縛った

この制度を調べていて、私が思わず二度読んだ条文があります。

【図2】

国土交通省航空局の「航空安全プログラム」第4章2に、こう書かれています。

監督する側が、自ら手を縛っています。違反を知っても罰しない、と書面で約束している。行政の文書として、これは相当に踏み込んだ表現だと思います。

報告者を守る仕掛けは四つあります。

第三者が運営する。国でも会社でもない組織が受け皿になる。これが制度設計の出発点です。

秘匿化する。個人名も会社名も、特定できる情報は消去または伏せ字にされます。

連絡先を抹消する。ここが私には印象的でした。分析が終わったあと、報告者の連絡先は消されます。以降は分析担当者からも本人に連絡できなくなる。追跡できない状態を、制度が意図的に作っているのです。

そして罰に使わない。先ほどの条文です。

3. 「伝聞は含まない」という線

制度の記述に、もう一つ目を引く条件があります。報告できるのは「自らが、当事者であるか否かにかかわらず、その五感により直接確認した」事象だけです。そして括弧書きでこう補足されています。「他人からの伝聞によるものは含まない」。

【図3】

最初に読んだとき、なぜここまで狭めるのかと思いました。情報は多いほうがいいのではないか、と。

考えて、納得しました。噂を集めれば、制度は告発の場になります。「あの人がこうしていたと聞いた」が積み上がる仕組みになれば、現場は身構える。そうなれば誰も報告しなくなり、制度そのものが死にます。

「自分が見た」だけに限る設計は、情報を減らすためではなく、制度を生かすための線なのだと思います。報告する制度であって、通報する制度ではない。

同様に、義務報告の対象になる事象はVOICESでは扱えません。重い事象を匿名の器に逃がすことはできないという線引きです。ここも筋が通っています。

4. 制度が用意できないもの

ここで、Vol.119の話に戻ります。

【図4】

制度が用意できるのは、匿名性です。連絡先の抹消です。第三者による運営です。罰しないという約束です。これらは全部、制度で作れます。

制度が用意できないものがあります。分からないと言う勇気。仲間を止める言葉。そして、自分の失敗を書く手です。

ヒヤリハットを報告するというのは、多くの場合、自分がしくじった話を自分で書くということです。匿名であっても、書くのは自分です。誰にも見つからないと分かっていても、指が止まる。

私はこれを、制度の欠陥だとは思いません。制度の限界です。そして限界の先にあるものが、Vol.119で書いた第三層——判断と人格です。

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