皆さんこんにちは！
パイロットが1人の飛行機は、2人の場合よりは事故のリスクがあります。
1人のパイロットで操縦される航空機は事故に遭う可能性が 30% 高いため、これら
のパイロットにとってリスク管理スキルを向上させることが重要です。
シングルパイロット運用におけるリスク管理
小型ビジネス航空機は、ビジネス航空機材の大部分を占めています。これらの航空機
は、所有者に比類のない機能と経済性を提供しますが、日常的には単一のパイロット
で運航されます。複数のパイロットによる運用と比較して、管制にパイロットが 1 人
だけいると、いくつかの課題が生じます。そのリストの一番上にあるのはリスクの管
理です。
NBAA安全委員会は、単一操縦士の事故率の改善を安全上の最重要課題として挙げ、
「単一操縦士による運航は、複数操縦士による運航に比べてリスクが増大しており、
これは単独操縦士の航空機の事故率が30％であるという事実が証明している」と述
べました。二人操縦士のいる航空機よりも事故に巻き込まれる可能性が高くなります。
シングルパイロット操作はタスクが飽和状態になる可能性が高くなります。タスクの
飽和度が増加すると、エラーの数も増加します。」
NBAA の「シングルパイロット小型ビジネス航空機のリスク管理ガイド」では、事
故の真の根本原因は従来のデータからは得られないと示唆しています。一例として、
飛行中の制御喪失（LOC-I）は、一般航空および小型ビジネス航空機の事故の最大の
原因として挙げられていますが、「しかし、制御喪失は通常、事故連鎖の最後の出来
事です。」事故の連鎖は、多くの場合、不十分なリスク管理から始まります。
単独パイロットの運用におけるリスク管理に関するこのガイドは、リスクの特定、
評価、軽減などのリスク管理の基礎に関する優れた入門書であり、使いやすい飛行
リスク評価ツール (FRAT) を提供します。このガイドでは、安全管理システム
(SMS) の原則が小規模なオペレーターのニーズに合わせて拡張可能であることを
示しています。
このガイドでは、リスクの特定、評価、軽減に加えて、「不必要なリスクを取らない」
や「リスクを意識的に受け入れる」などのリスク管理の原則に関する追加のアドバイ
スも提供しています。どれも良いアドバイスです。
SMS 内でのリスク評価の実施に関する懸念は、それが「決定的な立場」から行われる
ことが多いということです。オペレーターは最初から、作戦を中止するのではなく、
リスクを許容可能な最低レベルまで軽減してミッションを完了するために、時には英
雄的な手段を講じます。
しかし、より適切な対応は、「ノーの立場」を採用することかもしれません。
「低」以外のリスクが特定されたら、「安全タイムアウト」を実装し、最も安全な解
決策を見つけるために他のリソースを探します。これには、フライトの遅延、キャン
セル、変更、代替便の検索などが含まれます。
一人のパイロットにとっては、許容可能なレベルまでリスクを軽減しようとするより
も、「ゴー/ノーゴー」という考え方のほうが受け入れやすいかもしれません。これは
1 つのフライトに対して複数のリスクが特定された場合に特に当てはまります。
NBAA FRAT は、次のカテゴリにおけるリスクの特定と評価に基づいています。パイ
ロット (資格、通貨、熟練度、航空医療/HF)。航空機（装備、燃料など）。環境 (気象、
ATC、および地形)。外部要因（プレッシャー、仕事など）。
パイロットまたはオペレーターとして、NBAA FRAT を使用して、この最近の事故飛
行中に「特定された」問題をどのように軽減しますか?
2016年12月29日、オハイオ州クリーブランドのバーク・レイクフロント空港（KBKL）
を深夜出発したセスナ・サイテーションCJ4がエリー湖に墜落し、破壊された。パイ
ロットと乗客5名が死亡した。この航空機はオハイオ州コロンバスに本拠を置くビール
販売会社が所有しており、事故飛行中は同社のCEOが唯一の操縦士として管制を担当
していました。
その日の早朝、パイロットと乗客はプロバスケットボールの試合を観戦するため、コロ
ンバスのオハイオ州立大学空港（KOSU）を出発し、KBKLまでの30分の短いフライト
に向かいました。航空機は現地18時頃にKBKLに着陸した。バスケットボールの試合後、
パイロットと乗客は現地時間の22時30分頃に空港に戻りました。計画ではKOSUに戻
る予定でした。この時点でパイロットは17時間起きていて、おそらく疲労していたと
思われます。
事故を起こしたパイロットの総飛行時間は1,205時間だった。セスナ 525 のシングル
パイロット タイプの評価が、事故飛行の 3 週間前に彼の自家用操縦士証明書に追加さ
れました。彼は CJ4 で合計 56.5 時間を記録していましたが、機長としての勤務時間
は 9 時間未満でした。事故機を購入する前、パイロットはサイテーション マスタング
を 2 年間所有し、その航空機で約 400 時間を記録していました。
事故当時、KBKLの天気はVMCが限界に達し、雲が低く点在し、標高1,300フィートで
天井が壊れ、視程は8マイルで小雪が降っていた。風は22ノットの西の風で、最大31
ノットの突風がありました。事故前の気象観測では、空港で断続的に雪が降ったと報告
されていました。
NTSB事故の最終報告書によると、現地時間23時頃、ATCは航空機がKBKLの滑走路24R
から離陸することを許可し、パイロットに機首方位330度まで右旋回して高度2,000フ
ィート（標高約1,400フィート）を維持するよう指示した。離陸直後、右旋回中に同機
はエリー湖上空でIMC状態に入りました。
初期上昇速度は 6,000 fpm を超え、航空機は割り当てられた高度 2,000 フィートを
通過しました。航空機高度警報システムは、航空機が割り当てられた高度に近づき、
その高度を通過すると、聴覚的に「高度」警報を発しました。 2 回目の「高度」警報
の後、パイロットは推力を下げました。
その後、航空機は最高高度 2,900 フィートに達し、その時点で右バンク 62 度、機首
低さ 15 度までピッチ姿勢が減少しました。その後の降下中にバンク角は約 25 度に
減少しましたが、この時点で対気速度は 300 ノット、降下速度は 6,000 フィート/分
に増加し、エリー湖に衝突しました。事故シーケンス中、TAWS はパイロットに「バン
ク角」と「沈下率」の警告を提供し、続いて 7 回の「引き上げ」警告を提供しました。
事故分析の際、NTSBの調査員は「パイロットは訓練を受けていたため、離陸後に自動
操縦装置を作動させようとした可能性が高い」と示唆した。しかし、飛行プロファイル
に基づくと、自動操縦装置は作動していませんでした。」捜査官らは、このエラーはパ
イロットがプライマリ フライト ディスプレイ (PFD) で自動操縦の作動を確認できなか
ったことが原因であると考えています。
事故機のアビオニクスとパイロットが以前に操縦していた飛行機との違いに基づいて、
自動操縦モードの混乱があった可能性があります。自動操縦装置が作動しているという
思い込みが疲労と相まって、航空機の飛行経路、計器のスキャン、およびその後の空間
見当識障害への注意の欠如にも寄与した可能性があります。
NTSBは、この事故の考えられる原因は「パイロットの空間見当識障害による地形への
制御飛行（CFIT）」であると判断しました。事故の原因となったのは、パイロットの疲
労、自動操縦の状態に関連したモードの混乱、パイロットの以前の飛行経験との飛行誘
導パネルや姿勢指示器の違いによる否定的な学習転移でした。」
この説明から、事故飛行の主な原因はパイロットの空間見当識障害による CFIT である
と NTSB が示唆したのは正確ですか?要因は、パイロットの疲労、モードの混乱、パイ
ロットの以前の飛行経験からの否定的な学習経験でしょうか?
当然のことながら、NTSB は事故の単一の「主な」原因を特定する義務を負っています。
上記の説明から、この事故は LOC-I 事故 (パイロットは「制御」されていなかった) と
して分類することもできますが、この事故につながる一連の出来事はどのような行動に
よって引き起こされたのでしょうか?
ここでは、根本原因を特定する余地があります。リスク管理の欠如は明らかです。
FRAT を使用すると、パイロットの総飛行時間の短さ、新しい種類の航空機の習熟度、
疲労による飛行適性など、いくつかのリスクが特定されます。環境リスク要因には、
天候 (MVFR および強風) と時刻が含まれます。
機長または運航管理責任者として、このフライトを遅延、キャンセル、変更、または
代替便を見つけますか?
疲労は大きな問題です。研究によると、17 時間連続して覚醒していると、パイロット
の反応時間が 122 パーセント短縮されます。これは血中アルコール濃度 0.05 パーセ
ントに相当します。ホテルでゆっくりとした夜を過ごした後、出発を翌朝まで遅らせた
のが良かったかもしれません。
フライトをキャンセルして別の交通手段を見つけることはいつでも選択肢です。不当な
リスクを負う価値のある旅行はありません。この場合、30 分のフライトは、クリーブ
ランドとコロンバス間の州間高速道路 71 号線の 2 時間の車の移動に置き換えること
ができたでしょう。
同様に、CJ4での経験を持つ、より経験豊富な2人目のパイロットを雇えば、限界気象
条件での操縦時間が10時間未満のパイロットのリスクが軽減されたでしょう。
ビジネス航空業界には、難しい難題があります。ビジネス環境におけるリスク管理の
洞察力を備えた聡明な人々が、なぜ航空機のコックピットでそのような恐ろしい決断
を下すのでしょうか?
この問題に対処するには、複雑な小型ビジネス航空機を操縦するパイロットには、単
一パイロットのリソース管理コースの一環として、リスク管理に関する正式な訓練が
必要です。同様に、NBAA FRAT やその他の同等のツールなどの単純なツールを使用
すると、リスクを特定、評価、軽減するための実用的なアプローチが得られます。
一人のパイロットの場合、「ノー」の立場から始めて、ゴー/ノーゴーの考え方を身
につけることは、飛行を安全に完了できることを保証するか、より安全な代替計画を
作成するのに大いに役立ちます。
心理学的発見は飛行の安全性を向上させる
愚かな犯罪者と最も生意気なパイロットには共通点
心理学の研究者らは、最も愚かな犯罪者と最も生意気なパイロットには共通点がある
可能性があることを発見した。それは、自己認識を妨げ、判断を鈍らせ、個人を自分
の能力を過大評価させる危険な認知バイアス、つまりダニング・クルーガー効果です。
新たな心理学的発見が治療法を提供するかもしれません。
犯罪者にとって、銀行強盗に必要なスキルを楽観的に評価しすぎると、直接刑務所に
送られる可能性がある一方、自分の能力を誤って評価したパイロットは、雷雨の中
を離陸したり、視界が悪化した状態で飛行を続けたり、犯罪を試みたりする可能性
があります。致命的な事故につながる危険な旋回操作。
ダニング・クルーガー効果の研究は、レモン汁という独特の要素が関与した銀行強
盗未遂事件をきっかけに始まりました。 1995年4月、マッカーサー・ウィーラーは
マスクもせずに白昼堂々、ピッツバーグの2つの銀行を強盗した。防犯カメラには身
長5フィート6、体重270ポンドの彼の体と顔の鮮明な映像が映っていました。地元
ニュースに画像を投稿してから数時間以内に警察に通報があり、彼は拘留されました。
ピッツバーグ郊外に住む銀行強盗ウィーラーは、刑事たちに「でもジュースを飲んだ
んだ」と奇妙な自白をしました。混乱した刑事たちはウィーラーに、その意味を尋ね
ました。容疑者は、レモン汁が目に見えないインクの成分であることは知っていたと
述べたのです。そのため、レモン汁を顔にかぶせれば、防犯カメラには顔が映らない
だろうと「論理的に」考えていたという。
ジュースで目が焼ける以外は、ウィーラーは自分の計画がうまくいくと確信していま
した。彼は信じられないほどの間違いを犯し、すぐに有罪判決を受け、後に1996年の
世界年鑑に世界で最も愚かな犯罪者として取り上げられました。
世界年鑑のこの記事は、コーネル大学の心理学教授デビッド・ダニングに、「知識や
スキルが最も不足している人は、その欠如を最も認識できない」ということに気づか
せたものです。これにより4年間にわたる研究が始まり、大学院生のジャスティン・
クルーガー氏とダニング氏は、特定の主題に関する知識に基づいて、学生が他の学生
とどの程度比較できるかについての認識を推定する一連の実験を開始しました。
その結果、実験中に最低点をとった生徒たちは、自分が他の生徒と比べてどれだけ優
れているかについて、先入観を大きく誇張していたことが判明した。ダニング氏はそ
の結果に衝撃を受けたのです。最下位付近の得点をとった生徒は、自分のスキルが
他の生徒の 3 分の 2 よりも優れていると推定していました。
未熟で無知
キャンパス内外でのこうした実験を経て、二人は「未熟で無能であることを自覚す
ることの難しさは、自分自身の無能さをどのように自己認識のインフレに導くのか」
というタイトルの論文を発表するに至りました。こうして、ダニング・クルーガー
効果が生まれました。
ダニング・クルーガー効果は、特定の分野における能力やスキルが低い人々が、
その能力に対して過度に肯定的な評価を下す傾向として定義されます。これは主に、
特定の分野における基礎的なスキルや知識が低く、自分の能力を評価しようとして
いる人に当てはまります。この理論は、スキルの低い人は自分の能力を過大評価す
ることを示唆しています。
逆に、高度なスキルを持った人は、誰もがほぼ同じスキル レベルを持っていると考
え、自分の能力を過小評価することが多いことがわかりました。
この偏見から逃れられる人は誰もいません。それは、誤った思考や判断を行う体系
的な傾向です。ダニング氏は、「私たちは皆、目に見えない無能さや間違いを抱え
ている」と述べています。
ダニング・クルーガー効果では、「自分が無知であるかどうか」を判断するには、
最低限の知識または経験が必要であることに留意してください。例として、悪いド
ライバーは圧倒的に自分が良いドライバーだと思っています。車を運転しない人に
はその判断はできません。
航空業界では、ダニング・クルーガーは、低勤務パイロット、新しい航空機に移行
するパイロット、熟練度や最近の経験が不足して複雑な任務を遂行するパイロット、
または別の航空機やエンジンで支援なしで作業する整備士の自己評価に影響を与え
ることがよくあります。 。
ダニング・クルーガー効果の典型的な例は、「V テールのドクターキラー」という
あだ名を持つビーチクラフト V-35 ボナンザに付けられた汚名です。医師は医療行
為においては非常に有能かもしれませんが、経験がほとんどないまま複雑な航空機
に乗り込むと悲惨な結果になる可能性があります。現在、ボナンザは、複雑なシン
グルパイロットのターボプロップ機と、飛行経験がほとんどない上向きに移動する
人によって操縦される軽量ジェット機に置き換えられています。
単一パイロットの事故
NBAA安全委員会は、シングルパイロットの事故率の改善を最重点分野として挙げ、
「シングルパイロットの運航は、マルチパイロットの運航に比べてリスクが増大し
ており、これはシングルパイロットの航空機の事故率が30パーセント高いという
事実が示している」と述べました。二人操縦士のいる航空機よりも事故に巻き込ま
れる可能性が高い。」
シングルパイロット運行におけるリスク管理に関する以前のブログで述べたように、
これらのパイロットは、NBAA の『シングルパイロット小型ビジネス航空機のリス
ク管理ガイド』のツールを利用することで、より適切にリスクを管理できます。
このガイドは、リスクの基礎に関する優れた入門書です。を管理し、使いやすい
飛行リスク評価ツール (FRAT) を提供します。
FRAT の最大の利点は、パイロットがリスクの特定、評価、軽減について考える
ための正しい考え方を身につけることです。パイロットがツールを効果的に使用す
るための基礎知識を持っていれば、これは素晴らしいことです。しかし、自己評価
スキルが低い場合、リスクのレベルを効果的に判断するにはどうすればよいでしょ
うか?
問題は「何が分からないのかが分からない」場合です。問題をさらに悪化させるの
は、人々が自分は「平均よりも優れている」と考える自然な傾向です。ダニング・
クルーガーの調査で成績が最も低かった人たちは、自分が平均よりもはるかに優れ
ていると感じていました。
その好例は、2016 年に発生したセスナ サイテーション CJ4 の墜落事故で、悪天
候の中オハイオ州クリーブランドのバーク レイクフロント空港 (KBKL) から出発中
にパイロット 1 名と乗客 4 名が死亡しました。この事故では、疲労（17時間の覚
醒状態）とおそらくダニング・クルーガー効果（スキルと経験の低さ）の両方が、
このパイロットが深夜、強風吹く辺境のVMCで出発するという決断に影響を与えま
した。事故を起こしたパイロットは、総飛行時間約1,200時間、CE-525型式評価証
明書を取得して3週間、CJ4の機長としての勤務期間が10時間未満の自家用操縦士で
した。
法医学心理学者はどう思うでしょうか？事故に至るまでの数時間におけるパイロット
の自己認識と自分の能力の評価をより深く理解することは興味深いことでしょう。
同様に、CJ4 での経験が非常に少ない彼は、リスクを軽減するために FRAT を効果
的に使用できるでしょうか?ダニング＝クルーガーによれば、彼の判断力はおそらく
損なわれていただろうということです。
NTSBは、この事故の考えられる原因は「パイロットの空間見当識障害による地形へ
の制御飛行（CFIT）」であると判断しました。事故の原因となったのは、パイロット
の疲労、自動操縦のステータスに関連したモードの混乱、パイロットの以前の飛行経
験との飛行誘導パネルや姿勢指示器の違いによるマイナスの学習転移でした。」
自信過剰を克服して愚かさを直す
俳優のジョン・クリーズがオンラインビデオでダニング・クルーガー効果について
気楽に説明しているように、「もしあなたがとてもとても愚かなら、どうやって自
分がとてもとても愚かであることに気づくことができるでしょうか？」これはちょ
っとしたコツです。自分が愚かであると気づくには、比較的知性がなければなりま
せん。
クリーズの評価は面白いですが、ダニング・クルーガー効果は自己評価を IQ では
なく客観的なパフォーマンスと比較することによって測定されるため、技術的には
正しくありません。
心理学における新しい発見は興味深いものです。 2000 年代半ば、心理学者は知的
謙虚さと呼ばれる現象、つまり「自分の知識の限界の認識と自分の間違いやすさの
認識」として定義されるプロセスまたはメタ認知的実体を研究し始めました。
研究者らによると、それには、自分自身をあまり高く評価しないこと、自分の意見
が他人より優れていると信じないこと、知的虚栄心に欠けること、新しいアイデア
を受け入れること、間違いや欠点を認めることなど、いくつかの要素が含まれている
という。知的謙虚さのレベルが高い人は、意思決定の改善、積極的な社会的交流、
対立の緩和から恩恵を受けます。
社会心理学者のスコット・プラウスは、自信過剰の結果が問題があると指摘し、
「判断や意思決定における問題は、自信過剰ほど蔓延しており、破滅的になる可能
性が最も高いものはない」と述べています。飛行機事故以外にも、自信過剰が訴訟、
戦争、株式市場のバブルや暴落の原因になっていると指摘されています。
知的な謙虚さを学び、高めることは、個人が知性の成長マインドセット、つまり
知性は変えられない特性ではなく発達し成長することができるという信念に移行す
ることによってサポートされます。成長マインドセットは、個人が理解の不足（自
分が何を知らないか）を認識し、他者（メンター）の知的強みをより快適に認識で
きるようサポートします。
知的謙虚さをサポートするもう 1 つの練習は、第三者の視点から状況を考えること
です。これにより心理的な距離が生まれ、客観性が高まります。これにより、状況
は新たな状況に置かれます。つまり、ジェーンやジョンが夜間に最小限度の旋回進入
を飛行できないというわけではありません。むしろ、リスクの客観的な分析を通じて
たとえ目的地を代替手段に変更する必要があるとしても、ストレートイン計器アプ
ローチで飛行する方がはるかに安全であるという事実です。
自分自身の限界を正直に評価し、人間は間違いを犯しやすいものであることを理解
することも重要です。自分の知識が限られているアクティビティの棚卸しを行い、
そのトピックについて学習したり理解を深めたりするための計画を立てます。また、
航空機に慣れていない場合は、個人的な制限を作成します。航空機の飛行マニュアル
に横風制限が 32 ノットと記載されている場合は、経験を積むまで 20 ノットまたは
25 ノットの個人制限を作成してください。
これらの理論を批判する人は、それらを精神論的な話として軽視するかもしれません。
実際、ある一般航空雑誌の編集者は、たとえそれが航空機に損害を与え、保険請求を
引き起こすとしても、パイロットはそれらの間違いから学ばなければならないと示唆
しました。
それはちょっと無責任です、私はレモネードを作りたいと思います。私は、パイロッ
トは航空機を墜落させたり他人に危害を加えたりするつもりは決してない、と反論し
たい。壊滅的な結果をもたらす飛行を開始するか継続するかの決定に影響を与える何
かがあったのです。
自分の自己認識や能力の評価は、単に何かを知らないだけで盲目になる可能性がある
ことを理解する能力は強力です。立ち止まって状況を考え、わからない場合は別の意
見を求めるか、単に行かないほうがよいかを理解するには、ある程度の謙虚さが必要
です。
まとめ
通常、飛行機や自動車のライセンスを取得するときの練習は下なり緊張して、操作も
丁寧且つ慎重になります。そして苦労してライセンスを取った後、操縦や運転にも
慣れる頃（半年から1年）、自分が上手くなった気がして操縦が荒くなったり、スピー
ドを出してしまったりしがちです。そして、自分でコントロールできずに事故を起こ
してしまうのです。また、マニュアルにない自分独自の方法が正しいと思い込み
基本をおろそかにしてしまうのです。
民間航空機のように、マルチパイロットが義務付けられている航空機は、パイロットは
お互いに評価や指導を受けて、自分を律しています。
一方、シングルパイロットはともすれば『自信過剰』になり、人の言うことに耳を傾け
なくなりがちです。それが積み重なって、いづれ重大な事故を起こしてしまうのです。
そうならないように、常に新しい知識と情報を勉強し、向上心を持つことが重要です。
常に『謙虚であれ！』
それでは今日はこの辺で・・・
またお会いできる日を楽しみにしています。
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